[보험톡톡] 지나친 보험가입한도, 문제될 수 있어요

 

 

 

국내 보험시장이 포화됐다는 말은 이미 오래전부터 들리고 있죠.

갈수록 보험사 간 경쟁이 치열해지는 분위기입니다. 소위 "떴다방"식 영업 방식도 많아졌고요. 

 

또 다른 예로 실질적인 치료비보다 훨씬 많은 보험금을 지급한다는 식의 상품 안내도 많이 하는데요.

사실 이러한 안내는 금융감독원 입장과는 큰 차이가 있습니다. 

 

현재 금융감독원은 보험사의 상품 개발에 있어 각사 자율에 맡기고 있습니다. 

그러면서도 모범규준을 통해 보험상품의 가입한도 설정 기준을 제시해주고 있는데요.

즉 "너희 자율에 맡길게. 하지만 적어도 이 정도 기준은 지키면서 상품을 만들어야 해" 이런 뜻이죠.

 

오늘은 금감원이 제시하는 합리적인 보험가입한도 설정 기준에 대해 살펴보겠습니다. 

 

보험사기 예방 모범규준 제7조(정액담보의 보험가입한도 합리적 설정·변경) 1항

- 보험사는 별표2(예시)와 같이 각 담보군별 위험보장 목적에 부합되게 보험가입한도를 설정하거나 변경해야 한다.

 

모범규준의 별표2를 보면 다음과 같습니다. 

 

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위험보장 목적에 따른 보험가입한도 설정 기준 예시(제7조 제1항 관련)

 

(1) 사망담보

 

- 정의 : 피보험자 사망시 보험수익자에게 보험금을 지급하는 담보. 사망보험, 재해사망, 교통재해사망 등

- 위험보장 목적 : 피보험자의 사망으로 인한 유족들의 소득보장, 상속자금 등에 대한 니즈를 충족

- 보험가입한도 설정 기준 : 피보험자의 재정상태 수준 등에 맞춰 개인별로 재정심사하여 보험가입한도를 설정하되, 도덕적 위험 등을 유발할 가능성이 적다고 회사가 판단한 금액 한도 이내에서는 재정심사를 생략 가능

 

(2) 중대한 상해·질병 진단(각종 요양담보 포함)

 

 - 정의 : 일상생활(직장생활 포함)을 할 수 없게 되는 중대한 상해, 질병 등의 사고 발생시 통상 1회에 한정하여 정액으로 보장하는 담보(연금식으로 분할 지급하는 요양담보 포함). 고도후유장해, 암·뇌출혈·급성심근경색 등 CI보험, 5대장기이식수술 등

- 위험보장 목적 : 중대한 상해, 질병 등의 사고로 인한 피보험자의 치료비, 간병비 지원 및 가족 등의 소득보장 지원

- 보험가입한도 설정 기준 : 치료비, 요양비, 통상적인 소득보장 금액 등에 맞춰 보험가입한도를 설정

 

(3) 입원일당담보

 

- 정의 : 피보험자가 질병치료 목적으로 입원시 입원1일당 정액으로 보장하는 담보. 입원일당, 특정질병입원일당, 교통재해입원일당 등

- 위험보장 목적 : 입원기간 동안의 입원실료,* 최소 생활비 등 입원으로 인한 최소 기회비용지원

* 입원 1일당 지급되므로 치료비보다는 입원실료 위주로 보장(질병치료비는 실손의료비, 중대한 상해·질병진단비, 수술비, 기타 진단비 담보 등에서 보장)

- 보험가입한도 설정 기준 : 입원하는 동안 입원 1일당 입원실료, 생활비 등을 과도하게 초과하지 않는 범위 이내에서 보험가입한도를 설정

 

※ (예시) ▸ 암 등 특정질병의 고액 치료비를 보장하기 위해서는 수술비 보장 담보 혹은 진단비 보장 담보 등을 개발하고, 중대 질병의 장기치료로 인한 생활자금 및 요양자금 등을 보장하기 위해서는 입원여부와 무관하게 정기적으로 정액을 보장하는 정액담보 등을 개발

 

(4) 수술비 등 치료비 담보

 

- 정의 : 보험약관에서 정한 특정 질병 등으로 수술·진단받을 때마다 정액 보험금을 지급하는 담보(단, 중대한 상해 혹은 질병으로 인한 소득보장 담보는 제외). 일반상해후유장해, 특정질병수술비, 질병수술비, 1~5종 수술비, 골절·화상진단비, 골절·화상수술비, 상해수술비, 자동차사고부상치료비, 치아 보철치료, 한방 치료(정액 보험금 지급), 응급실 내원비 등

- 위험보장 목적 : 수술비, 요양비 등 치료비 지원

- 보험가입한도 설정 기준 : 담보에서 보장하는 수술 종류 등에 따라 수술비, 요양비 등 치료비를 과도하게 초과하지 않는 범위 이내에서 보험가입한도를 설정. 특히, 인위적 보험사고 유발이 용이한 경미한(입원치료가 불필요한) 상해사고, 질병 치료 등을 보장하는 경우에는 인위적 보험사고 유발을 방지하기 위하여 입원치료가 불필요한 사고의 평균 치료비 등을 기준으로 보험가입한도를 설정

 

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이러한 규준은 과도한 보장으로 인해 촉발될 도덕적해이(모럴해저드)를 막기 위한 목적입니다. 

가령 실제 치료 비용은 500만원인데 5000만원의 보험금을 보장한다고 하면 누구라도 혹하겠죠.

 

그래서야 안 되겠지만 중복 가입, 진단서 위조, 과잉진료, 불필요한 치료 연장 등의 문제가 발생할 수 있습니다.  

보험 가입자나 의사의 도덕적해이를 예방하기 위해 처음부터 보험사에 적절한 가입한도 설정을 요구하는 것이죠.

 

보험사들이 파격적인 가입한도를 내세우며 보험상품을 판매할 때

적어도 이러한 문제점은 충분히 숙지하시고 가입을 고려할 필요가 있습니다.